Edgar Núñez-García∗, Luis César Valencia-García, Ricardo Sordo-Mejía, Daniel Kajomovitz-Bialostozky y Alberto Chousleb-Kalach
Antecedentes
La pseudo-obstrucción colónica aguda es una enfermedad caracterizada por la dilatación masiva del colon, en donde no hay evidencia de obstrucción mecánica y por definición es secundaria a una enfermedad secundaria o de base. La pseudo-obstrucción, también conocida como síndrome de Ogilvie, frecuentemente ocurre en pacientes an ̃osos que están en tratamiento bajo un gran número de medicamen- tos, y a pesar de ser poco común, la toxicidad colónica inducida por fármacos es una entidad que debe ser reco- nocida a tiempo1,2.
La pseudo-obstrucción colónica es siempre secundaria a una enfermedad subyacente como: procesos infecciosos, cardiacos, neurológicos o por medicamentos. La perfora- ción espontánea se presenta en el 3% al 15% de los casos y conlleva una mortalidad de hasta el 40%3.
La patofisiología de la toxicidad colónica por fármacos se inicia como una pseudo obstrucción colónica en la que el íleo o paresia colónica, que desarrolla dilatación masiva, es secundaria al uso de medicamentos que tienen un efecto en la inervación o motilidad colónica. Dentro de los fár- macos más comunes relacionados con esta enfermedad se encuentran: los narcóticos, fenotiazinas, antidepresivos y bloqueadores de los canales de calcio, entre otros. A pesar de que la relación de los medicamentos con esta enferme- dad se basa en reportes de caso, se ha establecido una relación causal evidente con algunos fármacos como con la loperamida, narcóticos, fenotiazinas y vincristina. Aso- ciación probable con: atropina, nifedipino, procainamina, antidepresivos tricíclicos, anfetaminas, barbitúricos, cloni- dina, dicumarol y verapamilo1.
El espectro clínico de la toxicidad colónica por medi- camentos varía entre: constipación, pseudo-obstrucción, isquemia y necrosis. La sospecha clínica de esta entidad es importante, ya que la suspensión oportuna de los fármacos
puede evitar complicaciones que conllevan una alta tasa de morbimortalidad1,2. En un inicio el tratamiento conservador es la pauta de tratamiento, la descompresión colónica puede ser efectiva aunque conlleva un riesgo de perforación. El tra- tamiento quirúrgico queda reservado para aquellos casos en donde se presenten posibles complicaciones, como necrosis o perforación.
Objetivo
Presentar la revisión del tema y el caso de una paciente con polifarmacia como único factor de riesgo, que presentó pseudo-obstrucción colónica y evolucionó tórpidamente, hasta presentar perforación con peritonitis. Se manejó qui- rúrgicamente, y posterior al manejo médico por sepsis la paciente evolucionó favorablemente y sin complicaciones.
Caso clínico
Paciente mujer de 67 an ̃os que ingresó por: distensión y dolor abdominal difuso progresivo de intensidad 8/10, sin datos de irritación peritoneal, acompan ̃ado de dificultad para canalizar gases, y la última evacuación fue 2 días pre- vios a su ingreso. Se decidió hospitalización con diagnóstico de pseudo-obstucción colónica. Dentro de los anteceden- tes médicos: la paciente contaba con hipertensión arterial en tratamiento con nifedipino 20mg/tid; dislipidemia en tratamiento con atorvastatina 10 mg/día. Además de esto la paciente estaba medicada con quetiapina 300mg/día, levetiracetam 500 mg/bid, desvenlafaxina 50 mg/día, pira- cetam y raloxifeno 60mg/día por depresión. No contaba con antecedentes quirúrgicos a nivel abdominal, solo refirió resección de melanoma en glúteo, mamoplastia de reduc- ción, ritidectomía y resección de tumor retro orbitario no especificado.
Figura 1 Radiografía simple de abdomen con dilatación de colon ascendente y transverso (flecha azul).
Figura 4 Colon transverso con necrosis y perforación punti- forme.
A su ingreso la paciente se encontraba: deshidra- tada, taquicárdica con frecuencia cardiaca de 100 lpm con febrícula, abdomen distendido, timpánico con dolor a la pal- pación, sin peristalsis, no rebote ni rigidez muscular. Los resultados de laboratorio a su ingreso demostraron: leucope- nia 4,000, creatinina 1.5 mg/dl, procalcitonina 60.25 ng/ml y proteína C reactiva 41 mg/l. Se solicitaron radiografías de abdomen, en donde se demostró incremento en el calibre del colon ascendente y transverso observándose zonas de pneumatosis en colon ascendente y líquido libre intraab- dominal (fig. 1), por lo que se solicitó tomografía de abdomen y pelvis, en donde se corroboró: distensión de colon ascendente y transverso con imágenes compatibles con neumatosis, asociadas a burbujas aéreas libres adyacen- tes al colon (figs. 2 y 3). Debido a los hallazgos se decidió realizar laparotomía exploradora, en donde se encontró líquido libre purulento, asas de colon dilatadas y necrosis de ciego, colon ascendente y transverso con micro perfora- ción de colon transverso (figs. 4 y 5). Se realizó resección de íleon terminal, colon ascendente, transverso y descen- dente con anastomosis mecánica íleo-sigmoidea, con lavado de cavidad exhaustivo. En el transoperatorio no hubo com- plicaciones quirúrgicas y la paciente pasó a terapia intensiva debido a inestabilidad hemodinámica. En el postoperatorio, la paciente se mantuvo con datos de respuesta inflama- toria sistémica, por lo que se le prescribió: meropenem y ketoconazol, así como ventilación mecánica y reanimación hídrica. Se retiró la ventilación mecánica al quinto día del postoperatorio, y su estado hemodinámico se mantuvo esta- ble sin necesidad de vasopresores. Permaneció en terapia intermedia con evolución favorable. En su octavo día del postoperatorio presentó evacuación y se inició la vía oral, la cual toleró adecuadamente. La paciente egresó sin com- plicaciones el día 11 del postoperatorio, toleró la vía oral y presentó adecuada función gastrointestinal.
Figuras 2 y 3 Tomografía abdominal con contraste intravenoso. Se observa dilatación masiva de colon ascendente y transverso (izquierda). Se observa neumatosis intestinal y burbujas de aire libre adyacente al colon (derecha).
Figura 5 Producto de resección colónica, con necrosis extensa de ciego, colon ascendente y transverso.
Discusión
La pseudo-obstrucción colónica aguda es un síndrome clí- nico que por definición implica la dilatación masiva del intestino grueso, sin obstrucción mecánica; esta entidad también se conoce como síndrome de Ogilvie1. Esta es siem- pre secundaria a una enfermedad subyacente como procesos infecciosos, cardiacos, neurológicos o por medicamentos3 , como en el caso presentado en este artículo, en el que el único factor identificado era el uso de medicamentos que disminuyen la motilidad colónica, como el nifedipino, que es relajante del músculo liso a través del bloqueo de cana- les de calcio, los antidepresivos con efecto anticolinérgico que también inhiben la motilidad intestinal, que generaron la pseudo-obstrucción con dilatación masiva de colon trans- verso con aumento de la presión intraluminal, con isquemia y necrosis de la pared y con perforación subsecuente1.
En los casos de pseudo-obstrucción colónica sin per- foración ni inestabilidad hemodinámica el tratamiento es conservador, con efectividad del 53% al 96% de los casos, con un riesgo de perforación colónica menor al 2.5% y mor- talidad de 0% al 14%4. El tratamiento conservador incluye: tratar enfermedades subyacentes y suspender los medica- mentos causantes de la hipomotilidad colónica, así como corregir anormalidades hidroelectrolíticas2 . Para la des- compresión colónica se utiliza la neostigmina, que es un inhibidor de la acetilcolinesterasa5 con eficacia del 64% al 91% con la primera dosis, y en casos de recurrencia (30% de los casos) se recomienda una segunda dosis para incremen- tar su efectividad del 40% al 100%4. En caso de que se logre la descompresión del colon, se utiliza tubo transrectal o la colonoscopía descompresiva para disminuir la tensión parie- tal, y así aumentar el flujo sanguíneo en la pared y promover la peristalsis, que tiene una eficacia del 61 al 100%, aunque no es un procedimiento inocuo, ya que conlleva el riesgo de perforación en el 5%, con aumento de la mortalidad4.
La cecostomía percutánea o endoscópica se utilizó en los casos en que la descompresión no había sido efectiva, siem- pre y cuando el paciente no tuviera datos de perforación y o necrosis; este procedimiento incrementa la morbilidad que conlleva la cecostomía, como fístula y fuga intestinal6,7.
La cirugía se reserva para los casos con datos clínicos sugestivos de peritonitis y o perforación y es recomendada la laparotomía, como en el caso de nuestra paciente en el que había datos de aire libre en cavidad sin confirma- ción diagnóstica. El procedimiento a realizar dependerá de los hallazgos intraoperatorios, así como del estado hemo- dinámico del paciente, y puede ir desde la resección con anastomosis primaria hasta la desfuncionalización y deriva- ción ileal o colónica. La laparoscopia no es recomendable, ya que la dilatación del colon disminuye el espacio poten- cial para crear el neumoperitoneo y maniobrar dentro de la cavidad.
La cirugía, a pesar de ser el tratamiento definitivo en muchos de los casos, conlleva una morbilidad del 6% y una mortalidad hasta del 30%; estas cifras dependen de la enfermedad que provocó la isquemia colónica7,8.
Conclusión
Es importante tener en cuenta las interacciones farmaco- lógicas en los pacientes con múltiples enfermedades, sobre todo en la población geriátrica, ya que puede condicionar complicaciones con alta morbimortalidad, las cuales pueden generar pseudo obstrucción intestinal y requerir tratamiento quirúrgico que al detectarse a tiempo se podrían evitar.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Resumen
Antecedentes: La pseudo-obstrucción colónica aguda se caracteriza por la dilatación masiva del colon, con aumento de la presión intraluminal que condiciona isquemia y necrosis de la pared intestinal. No se conoce el mecanismo que produce la lesión, aunque se ha asociado con: traumatismo, anestesia o agentes farmacológicos que alteran el sistema nervioso autónomo. La patofisiología de la toxicidad colónica por fármacos puede progresar hasta la perforación colónica y potencialmente a la muerte.
Objetivo: Comunicar el caso de una paciente con polifarmacia como único factor de riesgo para la pseudo-obstrucción colónica, y presentar la revisión de la bibliografía médica relacionada con el tratamiento.
Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 67 an ̃os con distensión y dolor abdominal difuso, progresivo de intensidad 8/10 por pseudo-obstrucción colónica, acompan ̃ado de febrí- cula y taquicardia. En los estudios de gabinete se observó aire libre en cavidad. El único factor de riesgo que tenía la paciente fue el uso de múltiples fármacos. El cuadro de pseudo-obstrucción evolucionó hasta la perforación intestinal, que requirió tratamiento quirúrgico, con resultado exitoso.
Conclusión: Es importante tener en cuenta las interacciones farmacológicas en los pacientes con múltiples enfermedades, ya que pueden condicionar complicaciones como la perforación colónica, que de ser detectadas a tiempo se podrían evitar.
© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
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